Date
Nom (du père) :
Nom de jeune fille :
Prénoms (état civil complet) :
Adresse :
logé au domicile de parents, d’une sœur ?
téléphone domicile :
téléphone portable :
E-mail :
Age :
Sexe :
date et heure de naissance :
lieu de naissance :
droitier ou gaucher :
les parents du patient
mariés, divorcés, entente dans le couple ? qui commande dans le couple ? qui voulait des enfants les deux ? un seul ?lequel
les frères et sœurs
Nombre de frères et sœurs :
Ages :
Place dans la fratrie :
Relations frère sœurs, préférences des parents ? différences ? délaissement ? ………… ;;
difficultés pour votre mère à avoir des enfants : Fausse couches, ou avortement avant votre naissance ?
l’éducation
comment s’est passé l’enfance ?
éducation stricte , laxiste, etc ?
importance des résultats scolaires pour les parents ? etc
qu’est ce qui était important pour eux concernant leurs enfants ?
L'ecole
comment s’est passé l’école ?
comment s’est passé l’entrée en maternelle ?
comment s’est passé l’adolescence ?
religion : pratique, obédience, spiritualité, bouddhisme…..
Profession
quel était votre métier rêvé quand vous étiez enfant ?
votre formation d'origine :
votre métier actuel :
votre ancien métier :
quelle votre était la profession rêvée de votre père pour vous ? quel métier vos parents auraient voulu vous voir faire ?
est ce que vous gagnez votre vie ? ou est ce que vous avez du mal ?
est ce que vous êtes en activité actuellement ?
Si non cessation d’activité depuis :
Votre famille
âge et profession du conjoint(e), particularités
Marié depuis tel age ?
Divorce ? Depuis le ?
vie maritale avant ? combien de temps
remariage ou vie maritale ?
Vos enfants
Enfants d’un premier mariage ?
Beaux enfants ?
grossesse facile ou pas ? Nombre de FC, FIV, avortements ?
qui voulait des enfants ?
Motif de consultations
Relations de couple, de sexualité, d’argent ?
relations entre frères et sœurs
relations avec les parents, la famille ?
investissement sur un autre famille ? la belle famille ? secte ?
relations avec les enfants, les beaux enfants ?
relations professionnelles ?
si oui, résumé de certains conflits importants en une 15n de lignes sur une feuille à part.
Sport préféré :
Fume ou ne fume pas ?
Ce que vous aimez le plus :
Ce que vous détestez le plus :
Un surnom :
Avez-vous des peurs ou des frayeurs chroniques : peur de la nuit, peur de la noyade)….qu’est ce que tu considères à l’origine de ta peur ?
Avez vous des remords ou des regrets dans votre vie ?
Y a til eu des drames soudains (ou des morts soudaines) qui vous ont bouleversé :
Lourds secrets jamais dits à personne :
Vous avez maintenant débuté une consultation, la semaine prochaine, nous nous pencherons ensemble sur les somatisations, c'est à dire, comment votre corps parle...comment il s'exprime à travers les maladies...
